Intenzivní péče o pacienty s COVID-19 – zkušenosti z Itálie

úvod | Články | Intenzivní péče o pacienty s COVID-19 – zkušenosti z Itálie

redakcia fblr.sk

03/15/20

info,

https://www.infekce.cz/zprava20-31.htm

 

Poznámky ze setkání GiViTI (10. března 2020)

      GiViTI = Gruppo Italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva, Italská skupina pro hodnocení intervencí v intenzivní péči

Charakteristika pacientů

  • Většina pacientů je ve věku okolo 70 let
  • mezi hlavní komorbidity s vysokým rizikem patří obezita
  • převažuje mužské pohlaví
  • vstupně PaO2/FiO2 pod 100
  • na RTG obraz bilaterální intersticiální pneumonie (může být asymetrie v případě bakteriální superinfekce).

Laboratorní nálezy

  • PCT negativní
  • elevace CRP, LDH, jaterních testů, CK
  • závažná dekompenzace glykémie obtížně korigovatelná, často ketoacidóza
  • lymfopenie
  • BNP v normě.

Farmakoterapie

  • Remdesivir 200 mg i.v. nasycovací dávka, poté udržovací dávka 100mg/den od 2. do 10. dne
  • lopinavir/ritonavir (Kaletra) 200/50 mg 2 cps 2× denně
  • chlorochin 500 mg 2× denně nebo hydrochlorochin 200 mg 2× denně
  • ATB profylaxe (dle rezistencí nemocnice): piperacilin/tazobactam, ceftriaxon, kotrimoxazol atd.
  • ACC 300 mg 3× denně
  • kortikosteroidy – pouze v případě fibrotických změn
  • tocilizumab – inhibitor receptoru pro IL-6. Zdůvodnění dané silným zánětlivým obrazem. Není jasná indikace.

Resuscitační léčba

  • Hluboká sedace
  • kurarizace
  • negativní tekutinová bilance.

Protektivní ventilace:

  • Nutný vysoký PEEP >15 cmH20/monitorovat, riziko komplikací (emfyzém, pneumothorax)
  • tolerovat pH 7,3
  • pacienti mají většinou dobrou compliance (na rozdíl od běžných obrazů) ARDS, dokážeme je ventilovat s nepříliš vysokým driving pressure.

Pronace:

  • Zásadní terapeutické opatření, je velice účinné
  • od 18 do 24 hod.
  • je potřeba alespoň 7 rotací.
  • POZOR! – Nevěřit prvnímu zlepšení a pokračovat v terapii aspoň do doby, než je znatelná odpověď na terapii.
  • Pozn. editora: Při vysokém počtu pacientů přemýšlet o vytvoření týmu věnujícímu se pouze pronaci.
  • Tracheostomie do 7 dnů.

CRRT:

  • Ponechat pro pacienty s vyšší pravděpodobností pozitivního outcome, protože je vyšší náročnost na sestry, zvýšená obtížnost pronace.

ECMO:

  • Řídká indikace, pacienti dobře reagují na adekvátní ventilaci + pronaci, indikováno při selhání dosavadní terapie a extrémní hypoxémii.

Weaning: Indikace

  • bez febrilií
  • pokles zánětlivých parametrů
  • euvolemie
  • PEEP pod 12 cmH20
  • PaO2/FiO2 nad 150
  • FiO2 <50 %

Monitoring

  • RTG hrudníku pro zjištění vstupního obrazu
  • CT hrudníku ano, neindikováno, pokud je transport obtížný či je riziko šíření infekce
  • USG hrudníku
    • alternativa denního hodnocení obrazu plic
    • pattern 1: linie B difúzně = PEEP responder
    • pattern 2: ventrálně vzdušné, dorzálně kondenzované = responder pronace
    • užitečné pro zhodnocení komplikací UPV při vysokém PEEP

    ECHO: pozor na dyskineze (myokarditida?)

      Nevěřit prvnímu zlepšení, pacienti mají tendenci se opět rychle zhoršit.

      Buďte vždy připraveni!

Zkušenosti Dr. Stefana Maricontiho

      Poznámky sestavené na základě telefonického rozhovoru ze dne 11.3.2020 s Dr. Stefanem Maricontim, dětským intenzivistou, t.č. pečujícího o dospělé pacienty na ICU s COVID-19 v nemocnici Bergamo

      Lombardie má kolem 10 mil. obyvatel, kapacitu ICU lůžek navýšili z 800 na 1400 a lůžka stejně nestačí. 90 % lůžek nemocnice je vyhrazeno péči o COVID-19 pacienty, zbytek pro ostatní. Péče o pacienty s jinými non-COVID-19 obtížemi vázne, mortalita jistě bude stoupat i z tohoto důvodu. Do intenzivní péče a na ventilátor z kapacitních důvodů nejsou přijímáni pacienti nad 70-75 let. Ti jsou ponecháváni na standardních odděleních na oxygenoterapii, ev. CPAP přístrojích, pokud jsou k dispozici. V intenzivní péči leží hlavně šedesátníci, bez zásadních komorbidit, často jen obézní či hypertonici. Mají v péči i 36letého a 42letého pacienta.

      Používají HFNO (high flow nasal oxygen) a NIV (neinvazivní ventilaci), pokud jsou dostupné, u některých to vede k odvrácení nutnosti invazivní UPV. Pacienti na UPV jsou ventilováni dlouho, zlepšení ARDS nastává až po 14 dnech. Při ventilaci mají plíce poměrně dobrou compliance. Často je nutná pronační poloha, u vybraných pacientů ECMO.

      V terapii použivají chlorochin či Kaletru (lopinavir+ritonavir). Remdesivir nemají k dispozici. Profylakticky podávají ATB – cefalosporin 3. generace nebo piperacilin/tazobactam. Nepodávají kortikosteroidy.

      Děti s COVID-19 mají v nemocnici v intenzivní péči pouze tři. Jedním je šestnáctiletý pacient s m. Down važící 110kg, další dva pacienti mají závažná neurologická onemocnění, jsou chronicky tracheostomovaní, u nichž se nemoc projevuje zvýšením teploty a zvýšením sekrece sputa.

      V Itálii je nedostatek testovacích kapacit, na COVID-19 se testují pouze pacienti přijímaní do nemocnice (to ovlivňuje údaj o smrtnosti). Nejsou zatím výpadky léků (pouze makrolidy, které používali zpočátku jako empirickou terapii intersticiální pneumonie). Chybí ochranné pomůcky. Na ICU pečuje jedna sestra o tři pacienty.

 

Súvisiace články