Intenzivní péče o pacienty s COVID-19 – zkušenosti z Itálie

redakcia fblr.sk

03/15/20

info,

https://www.infekce.cz/zprava20-31.htm

 

Poznámky ze setkání GiViTI (10. března 2020)

      GiViTI = Gruppo Italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva, Italská skupina pro hodnocení intervencí v intenzivní péči

Charakteristika pacientů

  • Většina pacientů je ve věku okolo 70 let
  • mezi hlavní komorbidity s vysokým rizikem patří obezita
  • převažuje mužské pohlaví
  • vstupně PaO2/FiO2 pod 100
  • na RTG obraz bilaterální intersticiální pneumonie (může být asymetrie v případě bakteriální superinfekce).

Laboratorní nálezy

  • PCT negativní
  • elevace CRP, LDH, jaterních testů, CK
  • závažná dekompenzace glykémie obtížně korigovatelná, často ketoacidóza
  • lymfopenie
  • BNP v normě.

Farmakoterapie

  • Remdesivir 200 mg i.v. nasycovací dávka, poté udržovací dávka 100mg/den od 2. do 10. dne
  • lopinavir/ritonavir (Kaletra) 200/50 mg 2 cps 2× denně
  • chlorochin 500 mg 2× denně nebo hydrochlorochin 200 mg 2× denně
  • ATB profylaxe (dle rezistencí nemocnice): piperacilin/tazobactam, ceftriaxon, kotrimoxazol atd.
  • ACC 300 mg 3× denně
  • kortikosteroidy – pouze v případě fibrotických změn
  • tocilizumab – inhibitor receptoru pro IL-6. Zdůvodnění dané silným zánětlivým obrazem. Není jasná indikace.

Resuscitační léčba

  • Hluboká sedace
  • kurarizace
  • negativní tekutinová bilance.

Protektivní ventilace:

  • Nutný vysoký PEEP >15 cmH20/monitorovat, riziko komplikací (emfyzém, pneumothorax)
  • tolerovat pH 7,3
  • pacienti mají většinou dobrou compliance (na rozdíl od běžných obrazů) ARDS, dokážeme je ventilovat s nepříliš vysokým driving pressure.

Pronace:

  • Zásadní terapeutické opatření, je velice účinné
  • od 18 do 24 hod.
  • je potřeba alespoň 7 rotací.
  • POZOR! – Nevěřit prvnímu zlepšení a pokračovat v terapii aspoň do doby, než je znatelná odpověď na terapii.
  • Pozn. editora: Při vysokém počtu pacientů přemýšlet o vytvoření týmu věnujícímu se pouze pronaci.
  • Tracheostomie do 7 dnů.

CRRT:

  • Ponechat pro pacienty s vyšší pravděpodobností pozitivního outcome, protože je vyšší náročnost na sestry, zvýšená obtížnost pronace.

ECMO:

  • Řídká indikace, pacienti dobře reagují na adekvátní ventilaci + pronaci, indikováno při selhání dosavadní terapie a extrémní hypoxémii.

Weaning: Indikace

  • bez febrilií
  • pokles zánětlivých parametrů
  • euvolemie
  • PEEP pod 12 cmH20
  • PaO2/FiO2 nad 150
  • FiO2 <50 %

Monitoring

  • RTG hrudníku pro zjištění vstupního obrazu
  • CT hrudníku ano, neindikováno, pokud je transport obtížný či je riziko šíření infekce
  • USG hrudníku
    • alternativa denního hodnocení obrazu plic
    • pattern 1: linie B difúzně = PEEP responder
    • pattern 2: ventrálně vzdušné, dorzálně kondenzované = responder pronace
    • užitečné pro zhodnocení komplikací UPV při vysokém PEEP

    ECHO: pozor na dyskineze (myokarditida?)

      Nevěřit prvnímu zlepšení, pacienti mají tendenci se opět rychle zhoršit.

      Buďte vždy připraveni!


Zkušenosti Dr. Stefana Maricontiho

      Poznámky sestavené na základě telefonického rozhovoru ze dne 11.3.2020 s Dr. Stefanem Maricontim, dětským intenzivistou, t.č. pečujícího o dospělé pacienty na ICU s COVID-19 v nemocnici Bergamo

      Lombardie má kolem 10 mil. obyvatel, kapacitu ICU lůžek navýšili z 800 na 1400 a lůžka stejně nestačí. 90 % lůžek nemocnice je vyhrazeno péči o COVID-19 pacienty, zbytek pro ostatní. Péče o pacienty s jinými non-COVID-19 obtížemi vázne, mortalita jistě bude stoupat i z tohoto důvodu. Do intenzivní péče a na ventilátor z kapacitních důvodů nejsou přijímáni pacienti nad 70-75 let. Ti jsou ponecháváni na standardních odděleních na oxygenoterapii, ev. CPAP přístrojích, pokud jsou k dispozici. V intenzivní péči leží hlavně šedesátníci, bez zásadních komorbidit, často jen obézní či hypertonici. Mají v péči i 36letého a 42letého pacienta.

      Používají HFNO (high flow nasal oxygen) a NIV (neinvazivní ventilaci), pokud jsou dostupné, u některých to vede k odvrácení nutnosti invazivní UPV. Pacienti na UPV jsou ventilováni dlouho, zlepšení ARDS nastává až po 14 dnech. Při ventilaci mají plíce poměrně dobrou compliance. Často je nutná pronační poloha, u vybraných pacientů ECMO.

      V terapii použivají chlorochin či Kaletru (lopinavir+ritonavir). Remdesivir nemají k dispozici. Profylakticky podávají ATB – cefalosporin 3. generace nebo piperacilin/tazobactam. Nepodávají kortikosteroidy.

      Děti s COVID-19 mají v nemocnici v intenzivní péči pouze tři. Jedním je šestnáctiletý pacient s m. Down važící 110kg, další dva pacienti mají závažná neurologická onemocnění, jsou chronicky tracheostomovaní, u nichž se nemoc projevuje zvýšením teploty a zvýšením sekrece sputa.

      V Itálii je nedostatek testovacích kapacit, na COVID-19 se testují pouze pacienti přijímaní do nemocnice (to ovlivňuje údaj o smrtnosti). Nejsou zatím výpadky léků (pouze makrolidy, které používali zpočátku jako empirickou terapii intersticiální pneumonie). Chybí ochranné pomůcky. Na ICU pečuje jedna sestra o tři pacienty.

 

Súvisiace články

Smútočné oznámenie

Dovoľujeme si vám oznámiť, že 14. februára 2021 vo veku 89 rokov zomrel člen našej odbornej spoločnosti 
prof. H. MUDr. Miloš Matej, PhD.

redakcia fblr.sk
info
zobraziť